Un modo nuovo di concepire il rapporto tra ospedale e territorio,
che “costringe” gli operatori sanitari a considerare non solo gli
elementi strettamente clinici della condizione di salute, ma anche
gli elementi del contesto ambientale, al fine di garantire una
progettazione veramente personalizzata degli interventi riabilitativi.
Questa presentazione non pretende
di dare risposte sulla relazione
Ospedale – territorio in generale, ma
si propone di condividere il percorso
studiato per i pazienti dell’Ospedale
di Montecatone, che ha 150 posti
letto, di cui oltre 120 dedicati alle
persone con lesione midollare.
Annualmente, accedono a Montecatone
circa 270 casi “nuovi” di persone con
lesione midollare: si tratta circa di
1/6 del totale nazionale dei casi di
insorgenza di lesione midollare in un
anno.
Di questi, mediamente 3 su 4 sono
uomini; più del 60% risiede fuori
dalla Regione Emilia Romagna, in
genere nelle regioni del Sud Italia.
Quasi il 50% dei ricoverati ha meno
di 40 anni, eppure una percentuale altissima non ha acquisito la licenza
media (dall’indagine sui pazienti
dimessi del 2007, emerge un dato
vicino all’80%).
Al ritorno a casa, oltre il 50 per cento
dichiara di non avere contatti con gli
operatori dei servizi territoriali, pertanto
l’unico referente che sicuramente
ha rapporti con tutti i nostri
ex pazienti è il medico di base.
L’ipotesi di utilizzare ICF come strumento
di dialogo tra Ospedale e territorio
è nata a Montecatone da due
spunti convergenti:
- La necessità di articolare un sistema
di rapporti con i servizi territoriali
di provenienza dei pazienti
con lesione midollare, per facilitare
la dimissione e soprattutto l’inclusione sociale del paziente al suo
ritorno a casa.
- Le conclusioni di una prima sperimentazione
sull’utilizzo di ICF
come strumento di dialogo tra gli
operatori interni all’Ospedale.
- Il “piano dimissioni” a Montecatone:
- l’Ospedale durante la degenza
invia comunicazioni sullo stato
di salute del paziente a una serie
di referenti territoriali di tutti i
pazienti ricoverati: il medico di
base, il distretto sanitario, i servizi
sociali del Comune di residenza,
se del caso la sede Inail competente.
In tempi recenti, peraltro,
si è riscontrata la necessità di
aggiungere a questi riferimenti
una serie di altri interlocutori,
che sicuramente necessitano di informazioni dall’Ospedale
durante il ricovero, pena la loro
attivazione tardiva: come minimo
la Scuola di provenienza per
gli studenti, le realtà sportive per
chi desidera continuare la pratica
sportiva iniziata a Montecatone;
in prospettiva, considerate le difficoltà
che ci vengono segnalate
dai pazienti dimessi, diventerà
sempre più importante considerare
la rete dei pazienti rientrati
come una risorsa da attivare
sistematicamente, soprattutto
laddove risulta carente la rete dei
servizi pubblici, ma non solo: è
indubbio infatti che una “consulenza
alla pari” consente in molti
casi di “dribblare” difficoltà
burocratiche che a prima vista
appaiono insormontabili.
- I contenuti e i tempi del flusso
di comunicazioni tra Ospedale e
territorio sono estremamente
dettagliati e impegnano non
poco gli operatori di
Montecatone; eppure, non
mancano difficoltà sostanziali
nell’utilizzare questo flusso per
facilitare concretamente il rientro
del paziente a casa.
Indubbiamente molte difficoltà
derivano dal funzionamento dei
servizi territoriali, su cui
l’Ospedale non può incidere
(per esempio, da una rilevazione
del 2008 sui casi ai quali era
stato proposto durante il ricovero
un percorso di Bilancio di
competenze, è emerso che quasi
per tutti - a un anno dalla
dimissione - era già cambiata
l’assistente sociale del territorio);
resta vero che in alcuni casi
è la modalità di comunicazione
scelta dall’Ospedale a ingenerare
difficoltà di comprensione.
Un esempio emblematico: invio
ai servizi territoriali di un documento
in cui viene indicato
come obiettivo del progetto
riabilitativo di un paziente
tetraplegico “il raggiungimento
della massima autonomia” in
base al quale i servizi territoriali
non pianificano nessuna assistenza
domiciliare, perché interpretano
“il paziente non avrà
alcun bisogno di assistenza perché
sarà totalmente autonomo”.
- ICF a Montecatone: i primi
passi
Nel corso del periodo 2004-
2006, Montecatone ha guidato
un progetto (finanziato dalla
Regione Emilia Romagna, attraverso
le risorse del Fondo Sociale
Europeo) volto alla sperimentazione
della classificazione ICF
come strumento di dialogo tra
gli operatori delle diverse Unità
operative; a tal fine, è stata
costruita una piattaforma informatica
accessibile via Web, in cui
inserire in tempo reale tutte le
informazioni disponibili sullo
stato di salute del paziente utilizzando
i codici ICF.
La conclusione di questo impegno
progettuale (fine 2007) ha portato gli
operatori coinvolti ad interrogarsi sull’utilità
di uno strumento come ICF
dentro a una Unità Spinale: in molti
casi la lettura del paziente garantita da
questo strumento si è rivelata meno
precisa ed affidabile di quanto accade
nel confronto quotidiano, basato sui
linguaggi specifici delle rispettive professioni,
tra operatori abituati a trattare
sempre persone con la medesima
patologia di riferimento.
E’ emerso invece un interesse spiccato
per verificare se questa classificazione
poteva essere utile nel dialogo
con un collega di un servizio territoriale,
che magari non conosce gli
strumenti di valutazione tipicamente
in uso in una Unità Spinale, ed invece
deve avere chiari alcuni elementi
utili alla progettazione del rientro a
casa. In particolare, si era diffusa la
consapevolezza del valore aggiunto di
ICF, che per sua natura “obbliga” gli
operatori sanitari a considerare non
solo gli elementi strettamente clinici
della condizione di salute, ma anche
gli elementi del contesto ambientale,
al fine di garantire una progettazione
veramente personalizzata degli interventi riabilitativi.
Contestualmente, anche all’interno
del gruppo di lavoro su ICF avviato
dalla Somipar (Società di Medicina
per la Paraplegia) andava emergendo
un orientamento analogo, cioè indirizzato
a sperimentare ICF – in particolare
il “core set” ICF specificamente
dedicato alla lesione midollare,
ideato in sede ISCOS (Società internazionale
sulla lesione midollare) su
mandato dell’Organizzazione Mondiale
della Sanità - prioritariamente come
linguaggio per trasmettere le informazioni
tra Ospedale e territorio.
Una scelta che certamente trova fondamento
anche nel fatto che alcune
Regioni cominciano ad adottare delle
schede di dimissione, che gli
Ospedali devono compilare ed inviare
ai servizi territoriali, che si basano
sulla classificazione ICF.
- ICF nel passaggio Ospedale –
territorio: il progetto RIENTRO
(2008-2009)
Nell’ottobre 2008 ha avuto avvio
una nuova fase progettuale sostenuta
dalla Regione Emilia
Romagna nell’ambito del Fondo
Sociale Europeo. Il progetto
“Rientro – azioni integrate per
l’inserimento sociale e lavorativo
di persone con esiti da traumi” si
articola in 4 direttrici:
- definizione di un set di codici
ICF da utilizzare come sistema
di comunicazione tra Ospedale
e territorio (sperimentazione
su 40 casi);
- sperimentazione di bilanci di
competenze (20 casi);
- percorsi guidati di reinserimento
post dimissione (8 casi);
- formazione per la patente
informatica europea ECDL (6
corsi per 6/8 pazienti).
Concentreremo l’attenzione sulla
prima direttrice, dedicata ad ICF.
Partendo da quanto si è sopra riepilogato, si è deciso di costruire un set di
codici ICF ad hoc, riducendo al massimo
il numero di codici da analizzare,
per evitare che la mole di informazioni
possibili (ICF prevede in
tutto oltre 1.400 codici…) potesse
scoraggiare il confronto da parte dei
colleghi del territorio.
Il set è stato definito coinvolgendo i
rappresentanti dei servizi territoriali:
in particolare, sono ufficialmente
partner dell’iniziativa le Aziende USL
di Bologna e Cesena, scelte perché
nel loro territorio insistono i Trauma
Center dell’Area Vasta Centro e
dell’Area Vasta Romagna, cioè i punti
da cui, secondo le indicazioni regionali
sul sistema di trattamento delle
lesioni midollari, dovranno essere
inviati a Montecatone i pazienti in
fase post traumatica.
Si è così arrivati a individuare un iter
di condivisione delle informazioni
sullo stato di salute dei pazienti:
- nella prima riunione di equipe
dopo l’ingresso del paziente nell’area
acuti di Montecatone, l’equipe
riabilitativa codifica il
paziente per quanto riguarda il
set minimo di “Strutture corporee
ICF” e “Funzioni corporee
ICF” che possa dare – da subito
– un’idea generale della condizione
di salute del paziente agli
operatori che dovranno prendersene
cura al rientro a casa;
- successivamente, gli operatori territoriali
codificano alcuni elementi
essenziali tratti dai “Fattori
ambientali” di ICF, in modo che
l’equipe riabilitativa di
Montecatone possa tenere conto
di tali fattori, se significativi per il
progetto (per es., condizione della
casa ed eventuale necessità di
abbattere barriere architettoniche);
- almeno un mese prima della dimissione,
l’equipe di Montecatone codifica il paziente utilizzando tutti
i codici ICF (Strutture e Funzioni
Corporee, Fattori ambientali,
Attività e partecipazione) previsti
dal “core set” internazionale sulla
lesione midollare.
Tutte queste osservazioni sul paziente
vengono registrate su una piattaforma
informatica accessibile via web attraverso
la richiesta di una password abilitante;
la piattaforma consente agli
operatori territoriali anche di:
- acquisire informazioni di base a
livello di dati anagrafici, curriculum
scolastico e professionale del
paziente;
- visionare gli ausili provati, consigliati
e prescritti ai pazienti
durante il ricovero;
- inserire informazioni sui servizi
territoriali disponibili per l’integrazione
del paziente al ritorno a casa.
Con i referenti territoriali, si è scelto
di concedere la possibilità di accesso
alla piattaforma informatica agli stessi
interlocutori già previsti dalla “procedura
dimissioni” normale, quindi
medico di base, distretto sanitario e
servizi sociali del Comune; si è infatti
riscontrato che il mondo della
scuola o dello sport non sarebbero
stati attrezzati culturalmente per
decodificare informazioni sui pazienti
espresse con ICF; inoltre, si è ritenuto
opportuno lasciare che sia il
paziente, una volta rientrato a casa, a
scegliere se contattare altri riferimenti
del territorio quali i Centri per
l’Impiego, le associazioni di categoria,
i patronati o altri.
Contemporaneamente, peraltro, sono
stati mantenuti gli strumenti tradizionali
di comunicazione al territorio
(sostanzialmente l’invio periodico di
aggiornamenti, di carattere discorsivo,
sulla situazione del paziente).
- Progetto Rientro: i primi dati
dopo 8 mesi di sperimentazione
di ICF.
Alla fine di maggio sono già stati selezionati
circa 25 pazienti dell’Emilia
Romagna, di cui sono stati inseriti
nella piattaforma informatica i codici
ICF della “prima fotografia ICF”, i
dati anagrafici e - in parte - i dati
sugli ausili sperimentati.
Rispetto alla fase progettuale precedente,
emerge che gli operatori
acquisiscono più rapidamente una
familiarità con la piattaforma informatica
e con i codici ICF selezionati,
arrivando in breve a maneggiare agilmente
sia la classificazione che lo
strumento informatico.
Per alcuni di questi 25 pazienti, gli
operatori di Montecatone hanno iniziato
la codificazione secondo il set di
codici compreso nella “terza fotografia
ICF”.
In questo caso i primi riscontri evidenziano
che non è particolarmente
complesso pronunciarsi sui codici di
Strutture e Funzioni corporee – per i
quali è sufficiente che il Medico e il
Case manager riabilitativo attingano
ai dati presenti in cartella clinica –
mentre il passaggio ai codici di
Attività e Partecipazione comporta
un coinvolgimento attivo dei Case
manager infermieristici, e i codici
relativi ai Fattori Ambientali richiedono
un lavoro di gruppo da parte
degli operatori del Dipartimento
Reinserimento (Assistente sociale,
Psicologo, Educatore); la necessità di
codificare in modo che gli operatori
territoriali possano trarre indicazioni
operative utili al reinserimento ha
aperto un dibattito interno acceso,
soprattutto per le divergenze di interpretazione
dei codici ICF che si aprono
nel momento in cui si differenziano
le “capacità” dalle “performances”.
Dal punto di vista interno, appare
vincente la scelta di concentrare l’attenzione
su pochi codici ICF emblematici
della condizione della persona
con lesione midollare, perché ciò consente di completare l’analisi di
ogni paziente in tempi compatibili
con la vita dell’Ospedale e di accumulare
dati facilmente comparabili
dal punto di vista statistico.
Non è invece ancora possibile un pronunciamento
sull’utilità di usare ICF
come strumento di dialogo con i servizi
territoriali: a tal fine il piano di
monitoraggio del progetto, concordato
con i partner di Bologna e Cesena,
prevede la rilevazione di quante
“seconde fotografie ICF” vengono
scattate, che tipo di servizi si rende
disponibile a collaborare, quale qualifica
hanno gli operatori più ricettivi.
Al 31 maggio solo i servizi territoriali di
3 pazienti (originari di Bologna, Parma
e Reggio Emilia) hanno richiesto l’accesso
alla piattaforma informatica, ma
non ci sono ancora state esperienze di
“seconda fotografia ICF” (cioè immissione
di codici ICF da parte degli operatori
territoriali). In particolare, la
richiesta di password è stata formulata
in un caso dall’Assistente sociale del
Comune, negli altri due dal fisioterapista
del distretto sanitario di provenienza
del paziente.
Sarà quindi cura dell’equipe di progetto
attivarsi per capire se siamo di
fronte a una difficoltà nell’utilizzare
ICF, a una diffidenza verso uno strumento
informatico non conosciuto,
o più banalmente alla mancanza di
tempo - che spesso diventa l’autentica
barriera per introdurre delle innovazioni
nella comunicazione.
A tal fine, si prevede la somministrazione
di un questionario ad hoc ai
referenti dei servizi interpellati, che
necessariamente si potrà condurre
alla fine del progetto, prevista per il
31.12.09.