Un tema che mette in campo
aspetti e problematiche di carattere etico molto importanti
e delicati. L’infertilità è un limite
doloroso per tante coppie che desiderano avere un figlio
e che grazie ai risultati che la ricerca medica ha ottenuto
nel campo della fecondazione assistita hanno la straordinaria
opportunità di vedere realizzato il loro sogno.
Ma solo un sereno accesso a queste tecniche in centri
pubblici e privati accreditati consente di aprire una
speranza in termini riproduttivi per tante coppie altrimenti
costrette a varcare le frontiere del nostro Paese per
ottenere questi trattamenti. Il punto di vista di due
medici che operano in questo campo, all’indomani
del varo da parte della Camera della nuova legge sulla
procreazione medicalmente assistita.
Riproduzione assistita
in Italia: dal bambino desiderato alla genitorialità
responsabile
Stato dell’arte delle tecniche, alla luce
del diritto subentrante
Domenico Carone U.O. Fisiopatologia della Riproduzione
Umana - Ministero della Salute, IRCCS “S.
De Bellis” Castellana Grotte, Bari
Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita costituiscono
una pratica diffusa in diversi paesi del Mondo da oltre
20 anni: risale al 1978 la nascita della prima bambina
concepita mediante Fertilizzazione in Vitro (IVF); da
allora, il progredire di acquisizioni più avanzate
della ricerca di base e l’applicazione clinica dei
risultati derivanti dalla ricerca, hanno consentito di
disporre oggi di sofisticate strategie, determinando importanti,
e talora sconvolgenti, novità nel settore della
Riproduzione Umana. Ogni anno in Italia circa 70000 coppie
scoprono di non essere in grado di procreare. Per loro
la sterilità è una condanna che comporta
un vissuto sconvolgente nella relazione di coppia e nei
rapporti della stessa verso l’esterno. Tale condizione
può esser vinta solo grazie all’evoluzione
della scienza in campo riproduttivo. Varcato il terzo
millennio, la tecnologia applicata alla Medicina della
Riproduzione si è tanto evoluta da consentire ben
oltre la microiniezione dello spermatozoo nell’ovocita,
ma anche il trasferimento di citoplasma e nuclei, il congelamento
di gameti e frammenti di tessuto gonadico e testicolare,
la maturazione in vitro di gameti immaturi ed il trattamento
con farmaci di derivazione biotecnologica sempre più
efficaci. Il goal finale della Ricerca Applicata in questo
settore è unico: aumentare il tasso di successo
ovvero di gravidanze ed estendere l’applicazione
su larga scala di tali tecnologie sul territorio per il
trattamento di molte forme di infertilità. Così
ogni anno nel nostro Paese circa 25000 persone bussano
alla porta di un centro specializzato per essere incluse
in un programma di Fecondazione Assistita. Fino ad ora
in assenza di una legge che regolasse le procedure si
è assistito alla formazione di un “Far West”,
dove da una parte migliaia di coppie finivano in balia
di privati senza scrupoli che promettevano miracoli a
caro prezzo e dall’altra la operosa attività
di tanti Centri pubblici e privati che hanno realizzato
molti traguardi con altrettante migliaia di coppie ora
felici con il loro bambino.
Giuseppe
D’Amato
U.O. Fisiopatologia della Riproduzione Umana -
Ministero della Salute, IRCCS “S. De Bellis”
Castellana Grotte, Bari
Le tecniche di Fecondazione Assistita, come dimostrato
dall’ampio dibattito mass mediologico che ha accompagnato
il dispositivo legislativo recentemente approvato alla
Camera dei Deputati, comportano complessi risvolti non
soltanto di ordine medico ma altresì di ordine
etico, filosofico, religioso, antropologico, legale e
psicologico. Uno degli assunti base che hanno dettato
i principi ispiratori della nuova Legge sulla PMA parte
dalla analisi sul rapporto tra scienze ed etica. Può
essere sufficiente una domanda: tutto ciò che è
tecnicamente possibile è di per sé buono,
lecito, giusto? Ad ogni buon conto, al di là delle
riflessioni di ordine etico-giuridico, giova ricordare
che la PMA rappresenta un intervento sanitario e non un
metodo alternativo di procreare; in tal senso, gli operatori
sanitari del settore, che quotidianamente si confrontano,
sul campo, con le coppie infertili, ben conoscono il dramma
derivante dalla impossibilità della procreazione
e il diritto inalienabile, di cui godono tali coppie,
di tentare di risolvere e superare la propria infertilità
ricorrendo all’aiuto di quanto di meglio oggi la
medicina dispone, nel rispetto di una etica concreta,
che prenda in considerazione la sacralità della
vita ma anche la sua qualità.
Un altro aspetto ampiamente discusso in sede di Commissione
Affari Sociali ed emergente nel nuovo DDl sulla PMA è
rappresentato dall’accesso alle tecniche limitato
alle coppie eterosessuali sposate o di fatto, ed inoltre
viene sottolineato “il carattere non curativo delle
tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA)
che non può far configurare il diritto di accesso
a tali tecniche come rientrante nel diritto individuale
alla salute. È infatti chiaro a tutti che le tecniche
di PMA non sono una terapia e non possono essere nemmeno
paragonate al trapianto di organi. La terapia cura la
patologia mentre il trapianto sostituisce un organo malato
con uno sano. In entrambi il paziente viene messo in condizione
di recuperare tutte le funzioni. Nel caso delle tecniche
di PMA i soggetti sterili restano tali e l'intervento
riguarda non diritti o cure individuali ma un sostegno
alla coppia e quindi a due soggetti, interessando poi
i diritti e la condizione di un terzo soggetto, il bambino”.
Per tali ragioni la proposta al trattamento impone prima
di tutto di fare un tentativo terapeutico, indagando e
tentando di curare il paziente e solo dopo, in subordine,
si potrà intervenire superando tecnicamente l'ostacolo.
L’accesso alle tecniche risulta così condizionato
alla certificazione medica che appuri di aver effettuato
tutto ciò che oggi la medicina consente, per ottenere
un concepimento spontaneo. Ciò comporta inevitabilmente
un approccio diverso da parte dei vari Centri nei confronti
della coppia sterile prima di inserire la stessa in un
programma di PMA. I piccoli “venuti dal freddo”,
nati da tecnica di Fecondazione assistita, in Italia sono
circa 7000 di cui 350 concepiti con tecnica di fecondazione
eterologa, cioè con seme e/o ovocita di donatore
e/o donatrice anonimo/a. Ora però si volta pagina,
con il DDL approvato il 18 Giugno scorso alla Camera è
sancito il divieto alla pratica eterologa, al congelamento
ed alla soppressione embrionaria nonché all’utilizzo
degli embrioni per scopi di ricerca, e limita a tre il
numero massimo di embrioni ottenibili e trasferibili nell’ambito
di un tentativo di PMA. Risulta inoltre vietato il ricorso
alla soppressione (aborto selettivo) embrionaria in caso
di gravidanze plurime (salvo i casi previsti dalla legge
194). A questo si lega uno dei principali problemi di
bioetica evidenziati da uno schieramento trasversale di
Cattolici in Parlamento: il “destino” degli
embrioni che non vengono trasferiti e che sono considerati
già esseri umani a tutti gli effetti.
Risulta evidente come tali limitazioni riducano l’efficacia
della tecnica e pongano limiti inalienabili in termini
di evoluzione della ricerca sulla diagnosi preimpianto
e sul possibile accesso alle tecniche a coppie portatrici
di malattie geneticamente predeterminate.
Dopo il sì della Camera a larga maggioranza ci
si auspica che un ampio dibattito al Senato consenta di
migliorare il testo su alcuni aspetti della legge che
di fatto limita l’efficacia dei trattamenti e d’altra
parte sancisce la fine definitiva del “Far West”
esistente nel settore. Solo un sereno accesso alle tecniche
di fecondazione assistita in centri Pubblici e Privati
accreditati, consente di aprire una speranza in termini
riproduttivi per tante coppie altrimenti costrette a varcare
le frontiere del nostro Paese per ottenere tali trattamenti
.
-
Tavola 1: La procreazione assistita
e le nuove norme
Chi
decide
Sterilità e Infertilità
dovranno essere documentate e certificate
No
all’eterologa
Vietata sempre e comunque la pratica eterologa.
Non esistono eccezioni.
Sesso
ed Età
Potranno accedere alle tecniche solo coppie maggiorenni
eterosessuali, sposate o conviventi, in età
potenzialmente fertile.
Tutela
del nascituro
I bambini saranno figli legittimi della coppia
o acquisiranno lo status di figli riconosciuti dalla
madre o dalla coppia stessa.
Consenso
Informato
Il medico dovrà sempre tenere informata
la coppia sulla tecnica e durante le varie fasi
della sua applicazione
Sperimentazioni
Sono assolutamente interdette la clonazione di
embrioni e la sperimentazione e la ricerca clinica
se non finalizzate alla tutela della salute e allo
sviluppo dell’embrione. Non è consentita
qualsiasi tecnica che possa predeterminare o alterare
il patrimonio genetico dell’embrione.
Sanzioni
Sono previste, ma solo di tipo amministrativo:
è stato infatti cancellato il carcere per
il medico che ricorra all’eterologa. Sanzioni
anche in violazione dei limiti di accesso alle tecniche.
Obiezione
E’ applicabile a tutto il personale sanitario
coinvolto nelle procedure di fecondazione artificiale
con il solo obbligo di dichiarare per iscritto la
propria scelta.
Tra scienza e vita. L’ineludibilità
del primato morale La pratica medica, parte fondante della medicina
intesa come prassi, cura diuturnamente gli esseri umani,
opera attivamente e continuamente a favore delle persone.
La ricerca fa parte integrante della medicina intesa come
scienza.
Il medico dunque, come “professionista della salute”
è costantemente teso deontologicamente tra il suo
compito di terapeuta e quello di uomo di scienza, intento
dunque alla cura ma pure attento al miglioramento nonché
alla trasmissione delle sue abilità ad altri medici,
in una sorta di mediazione culturale continua della quale
il paziente è fulcro principale non solo del trattamento
bensì anche dell’osservazione e dello studio.
Attraverso questo sforzo continuo si identifica finalmente
il methodus medendi, vale a dire la creazione di un approccio
logico alla malattia attraverso la sistematizzazione della
sua cura, sottoposta al vaglio del metodo scientifico.
Anche per la morale la persona occupa una posizione centrale,
in quanto essa stessa appare portatrice di istanze, pur
dovendo ottemperare ad obblighi ambedue (istanze ed obblighi)
di tipo morale.
Ma cosa dunque intendiamo per persona ?
In senso stretto persona è dunque da ritenersi
ogni agente morale suscettibile di essere ritenuto responsabile
delle proprie azioni.
La medicina si occupa in genere delle persone, intese
nel senso stretto di agenti morali, cioè di interlocutori
(pazienti) capaci di discutere circa i propri problemi
con i medici e finalmente di concordare con i medesimi
un efficace percorso terapeutico.
Non tutta l’attività medica è però
confinata alla cura degli umani intesi agenti morali:
si pensi soltanto alla cura degli infanti ovvero dei gravi
disabili mentali, per cui il termine persona , deve essere
usato per significare gli infanti,gli adulti capaci di
intendere e volere e anche i portatori di gravi handicap
mentali .
Conseguentemente a quanto esposto ogni essere umano guadagnerebbe
lo status di agente morale, all’atto di venire al
mondo.
Dunque gli esseri umani non sono tutti uguali, pure intesi
come agenti morali .
Ad esempio, gli adulti capaci di intendere e di volere
hanno una posizione morale che i feti non hanno e ciò
in quanto “affiorando al mondo” ( Mundus Intelligibilis,
I. Kant ) nello stesso tempo “ci pensiamo liberi,
ci trasferiamo, quali membri, nel mondo intellegibile
e riconosciamo l’autonomia del volere e con esso
la moralità che ne segue” ( I.Kant).
Con la nascita guadagniamo lo status di “ esseri
razionali autoriflessivi” ed in quanto tali non
potremmo concepire coerentemente noi stessi se non come
entità morali responsabili: nessuno di noi potrebbe
pensare a sé stesso come ad un essere costretto
casualmente a fare ciò che fa .
Di più, la nostra nozione di noi stessi in quanto
esseri autocoscienti e razionali, ci impone di trattarci
come agenti morali, come persone e come soggetti conoscenti,
non solo come entità causate.
Ad effetto di ciò, il dominio della moralità,
pur noi pensando noi stessi come liberi e responsabili,
è ineludibile.
La fecondazione in vitro: ambizione tecnologia o affermazione
di valore?
Contro la Fecondazione In Vitro (FIV) sono state sempre
avanzate veementi obiezioni, fondate principalmente su
di una considerazione tradizionalistica circa la sua innaturalità
in quanto, essenzialmente:
- Prevede che l’acquisizione dello sperma
avvenga mediante ipsazione.
- La creazione stessa della vita umana avverrebbe
sotto il diretto controllo della tecnologia.
Pertanto ed in sintesi tutte le obiezioni si incentrerebbero
sulla considerazione che introdurre terze persone nel
processo di procreazione, che dovrebbe rappresentare il
prodotto esclusivo di un atto di amore a due, equivarrebbe
a minare la dignità del vincolo coniugale.
Conseguentemente, l’introduzione di artifici tecnologici
nel cuore stesso del meccanismo della riproduzione umana,
finirebbe con il distorcerne significato e valore.
In proposito afferma la Donum Vitae:
“La rilevanza morale del legame esistente tra i
significati dell’atto coniugale e tra i beni del
matrimonio, l’unità dell’essere umano
e la dignità della sua origine esigono che la procreazione
di una persona umana debba essere perseguita come il frutto
dell’atto coniugale specifico dell’amore fra
gli sposi [ … ] Ma anche nel caso in cui si mettesse
in atto ogni cautela per evitare la morte degli embrioni
umani, la FIVET omologa attua la dissociazione dei gesti
che sono destinati alla fecondazione dall’atto coniugale.
La natura propria della FIVET omologa, pertanto, dovrà
anche essere considerata astraendo dal legame con l’aborto
procurato…..”
E’ evidente come a fondamento di tali tesi sia intellegibile
un ridimensionamento della realtà umana intesa
tale a “realtà decaduta”.
Pertanto i trattamenti di FIV possono essere sottoposti
ad un giudizio di valore, negativo in generale, soltanto
facendo appello a speciali premesse ideologiche ovvero
teologiche, tra l’altro estremamente differenti
da credo a credo (Tab.2).
Tavola 2
Magistero
della Chiesa Cattolica
Protestantesimo
Ortodossia
Ebraismo
Islam
Inseminazione
artificiale
eterologa
rifiutata
accettata per coppie eterosessuali
rifiutata
vietata come norma generale
vietata perché si oppone alla legge naturale
Inseminazione
artificiale
omologa
rifiutata, salvo si configuri come aiuto all'atto
coniugale
accettati
accettata
accettata a condizione che ne sia provata la necessità
medica
accettata
Fecondazione
in vitro eterologa
rifiutata
accettata per coppie eterosessuali
rifiutata
vietata
vietata
Fecondazione
in vitro omologa
rifiutata
accettati
Accettata purché non generi embrioni in
soprannumero
Accettata
purché ne sia provata la necessità
medica
accettata
Utero
in prestito gratuito
fermamente rifiutata
nessuna risposta morale a priori
Fermamente rifiutata
vietata
vietata
Utero
in affitto a pagamento
fermamente rifiutata
rifiutata
Fermamente rifiutata
vietata
vietata
Dono
dell'ovulo
rifiutata
accettati
rifiutata
assolutamente vietata
vietata
Dono
dell'embrione
rifiutata
accettati
rifiutata
assolutamente vietata
vietata
Dono
dello sperma
rifiutata
accettati
rifiutata
vietata come norma generale
vietata
Inseminazione
in donne anziane
rifiutata
reticenze
rifiutata di principio; valutazione dei casi
accetta se omologa
accetta purché omologa
Congelamento
di embrioni
rifiutata
accettato se limitato nel tempo
rifiutata
accettato
accettato se conforme alle norme etiche e spirituali;
responsabilità del medico
Distruzione
di embrioni
fermamente rifiutata
accettati
rifiutata
accettata
vietata
Ricerca
di embrioni
accetta solo a scopo terapeutico per l'embrione
stesso
accettata se vi sono norme sulla distruzione dell'embrione
e la non commercializzazione
rifiutata
accettata: l'embrione in soprannumero in provetta
non ha potenzialità di vita
vietata
Diagnosi
genetica pre-impiantatoria
fermamente rifiutata
accettati
rifiutata
accettata
accettata solo a scopo terapeutico
Diagnosi
prenatale su feti
accettata purché non porti all'aborto
accettati
accettata purché non porti all'aborto
valutazione caso per caso da parte del rabbino
accettata solo a scopo terapeutico
Interventi
terapeutici sull'embrione
accettati
accettati
rifiutati
accettati
accettati
Interventi
terapeutici sul feto
accettati
accettati
accettati
accettati
accettati
Selezione
spermatozoi
fermamente rifiutata
pareri discordi
accettati
nessuna opposizione se ci sono serie ragioni
accettata
Selezione
degli embrioni
fermamente rifiutata
rifiutata perché creerebbe un orfano
rifiutata di principio; valutazione dei casi
fortemente sconsigliata ma non vietata
accettata purché omologa
Inseminazione
Post-mortem
fermamente rifiutata
rifiutata perché creerebbe un orfano
rifiutata di principio; valutazione dei casi
fortemente sconsigliata ma non vietata
accettata purché omologa
Pure, ogni tentativo di giustificare moralmente l’autorità
dello Stato, sino a renderla illimitata, così da
onnicomprendere, persino nelle sue leggi, fondamenti etici,
è destinato a fallire. Parimenti gli sforzi tesi
ad erigere lo Stato a difensore di una certa visione morale,
di una determinata concezione della giustizia ovvero di
una apprezzata ideologia, risulteranno inani nel confronto
rispetto alla pluralità delle visioni morali ovvero
rispetto alla varietà delle comunità morali
conviventi.
Pertanto e per questo “a fortori” l’affermazione
di una sorta di primato dell’uomo e della scienza
anche nel novero delicatissimo di queste particolari “
tecniche”, consolida la Riproduzione Assistita come
affermazione universale di valore, tra Scienza e Confessione
Religiosa, tra le certezze del passato e i dubbi del futuro.