UN SICARIO CHE IMPEDISCE AL KILLER DI UCCIDERE IL PAZIENTE

Il killer silenzioso può essere aiutato da alcuni complici: tra questi i farmaci hanno un ruolo importante. La somministrazione di alcuni farmaci può provocare modificazioni dell’ECG che non si osserverebbero a riposo né sotto sforzo. Dimostrarle significa formulare una diagnosi di aritmia cardiaca su base genetica. Per alcune di queste forme, è stato ideato un intervento in grado di prevenire una possibile morte improvvisa.

Dott. Micaglio, ci spieghi meglio.
Utilizzando l’esempio di prima, supponiamo che il killer non si nasconda in tutto l’organismo, ma soltanto in uno specifico angolo del cuore. Il Prof. Carlo Pappone ha formulato quest’ipotesi e l’ha verificata con la collaborazione del Politecnico di Milano. Sfruttando una specie di navigatore satellitare, ha dimostrato che alcuni casi di morte improvvisa dipendono da una corrente elettrica malata proveniente dal ventricolo destro.

Purtroppo non è possibile evitare il decesso improvviso di tutti i pazienti, ma grazie allo studio dei familiari abbiamo visto che molti pazienti asintomatici sono in realtà affetti da aritmie e in alcuni casi queste sono causate da mutazioni.

Allora come avete affrontato questi casi?
Il nostro gruppo ha eseguito i test di provocazione farmacologica e nei pazienti positivi il Prof. Pappone ha applicato la tecnica di sua invenzione. Il vantaggio di tale tecnica è neutralizzare la corrente elettrica malata, lasciando inalterata l’anatomia cardiaca. L’intervento si chiama “ablazione transcatetere con radiofrequenza” ed è una specie di sicario che impedisce al killer di uccidere il paziente. Quasi sempre quest’ultimo non sapeva di essere malato oppure lamentava sintomi attribuiti ad altre condizioni mediche, ma riconducibili a posteriori ad un’aritmia genetica.

Quest’intervento si può applicare in tutti i casi di aritmia o ha delle indicazioni particolari?
L’indicazione principale è costituita dalla sindrome di Brugada, un gruppo di aritmie con cause genetiche diverse ma comuni anomalie dell’ECG, talvolta a riposo ma in genere provocate dalla somministrazione di farmaci specifici. La sindrome di Brugada non provoca anomalie cardiache macroscopiche ma determina un disturbo cardiaco funzionale. In base alle attuali conoscenze, il quadro clinico consegue alla mutazione in singola copia di geni che codificano per proteine importanti per la regolazione del ritmo cardiaco.

In base alle stime attuali, quanti pazienti sono colpiti dalla sindrome di Brugada?
La prevalenza più elevata si osserva in alcuni Paesi asiatici (Giappone, Filippine, Thailandia) dove può arrivare ad 1/700 abitanti (Gervacio – Domingo et al, 2008). Nel mondo occidentale la prevalenza della sindrome di Brugada è stimata intorno ad 1/2000 (Napolitano et al, 2009) mentre al momento non è nota in Africa e America Latina, regioni da dove proviene una parte dei pazienti diagnosticati presso il Policlinico San Donato.

Qual è il quadro clinico e come si arriva a diagnosticare la sindrome di Brugada?
Si associa ad un quadro clinico estremamente variabile: dall’asintomatico alla morte improvvisa. I sintomi (astenia, convulsioni febbrili, sincope, dispepsia o altro) possono presentarsi anche nei bambini, ma sono più comuni tra la terza e la quarta decade di vita. Ho letto su internet che secondo alcuni studi la sindrome colpisce più frequentemente il sesso maschile. Si tratta di una notizia errata. Secondo la letteratura più aggiornata la malattia interessa entrambi i sessi ma le femmine completamente asintomatiche sono circa otto volte più frequenti (Milman et al ,2017). Le ragioni di tale differenza non sono ancora note ma stiamo cercando di chiarirle. La diagnosi di Brugada è formulata grazie al test di provocazione con Ajmalina (un farmaco in grado di modificare l’ECG a riposo): il test genetico serve come ulteriore conferma e per fornire ad un paziente un rischio di ricorrenza (probabilità di prole affetta dalla sindrome di Brugada). Al momento non conosciamo ancora tutti i geni associati alla sindrome di Brugada. Pertanto, un’analisi genetica negativa in un paziente positivo al test con Ajmalina non esclude mai la diagnosi. È ancora controverso se esista un’associazione tra alcune forme di epilessia e la sindrome di Brugada (Camacho et al, 2017): si tratta di un altro argomento su cui stiamo lavorando.

Ricordando il caso dei numerosi atleti morti improvvisamente in campo, possiamo sospettare che fossero affetti dalla sindrome di Brugada?
È difficile rispondere a questa domanda perché abbiamo visto quante differenti cause di morte improvvisa possono essere possibili. L’esercizio fisico non è considerato uno degli stimoli scatenanti la sindrome di Brugada, ma è un fattore predisponente all’arresto cardiaco negli affetti dalla sindrome del QT Lungo (Mascia et al, 2018). Essa è una condizione diversa, associata a mutazioni in singola o duplice copia di specifici geni, responsabili dell’interazione tra cuore e sistema nervoso autonomo. La prevalenza è di circa 1/2000, al momento senza differenze etniche e con quadri clinici altamente variabili, dall’asintomatico alla morte improvvisa. Anche nella sindrome del QT Lungo la diagnosi è in genere formulata attraverso il test di provocazione farmacologica (con Adrenalina o Isoproterenolo) e il test genetico viene oggi eseguito con finalità riproduttive. A differenza del Brugada, alcuni casi di sindrome del QT Lungo sono associati con certezza ad anomalie a carico di altri organi, per esempio cute ed apparato uditivo.

Quali sono i prossimi traguardi che il Vostro gruppo si prefigge?
Stiamo cercando di aumentare il numero di geni da analizzare nel caso in cui il test eseguito attualmente abbia dato un risultato negativo. Siamo tutti molto impegnati, in primis lo stesso Prof. Carlo Pappone, per migliorare l’informazione in merito alle cause di morte improvvisa tra i medici del territorio. A questo proposito, forniamo sempre a tutti i pazienti affetti dalle sindromi di Brugada e del QT Lungo una lista di farmaci da evitare. L’obiettivo è evitare che farmaci potenzialmente pericolosi possano venire prescritti a pazienti che presentano un rischio di morte improvvisa molto maggiore di quello della popolazione generale. Queste liste vengono fornite anche in caso di test genetico negativo, in considerazione di quanto abbiamo spiegato.



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