IL KILLER SILENZIOSO

La morte improvvisa è un killer silenzioso che si avvale quasi sempre di alcuni complici, identificati come fattori ambientali. Ma esiste anche la predisposizione genetica.
Intervista a Emanuele Micaglio, genetista cardiovascolare, Policlinico San Donato di Milano

Il suo lavoro può essere paragonato a quello di un investigatore che interviene quando il killer ha già colpito: una vita, spesso giovane, è stata improvvisamente stroncata. Emanuele Micaglio è un genetista cardiovascolare che si occupa di diagnostica e terapia cardiologica presso il Policlinico San Donato di Milano. Uno dei principali campi in cui lavora sono le cause genetiche della morte improvvisa.

La morte improvvisa è una naturale cessazione dell’attività cardiaca, preceduta da perdita di coscienza, che si verifica entro un’ora in soggetti con o senza patologie cardiache note.

Tale condizione può insorgere a qualsiasi età ma in molti casi interessa persone giovani, è caratterizzata da un decorso clinico rapidissimo e al momento non prevedibile. Sembra infatti che l’evento sia la conclusione di un processo patologico silente, iniziato molto tempo prima e associato a segni clinici talmente subdoli da essere quasi sempre sottovalutati. Secondo recenti stime, la morte improvvisa colpisce una persona ogni 1000 all’anno, per un totale di circa 50.000 decessi in Italia e circa 350.000 negli Stati Uniti. Queste statistiche provengono da Paesi dove la sanità è piuttosto efficiente: ancor oggi non abbiamo un’idea realistica sulle dimensioni del problema in aree geografiche con standard assistenziali meno elevati. Comunque, si stima che nel mondo si verifichi un caso di morte improvvisa ogni 9 minuti: il 90% è attribuibile ad una malattia cardiovascolare (nota o misconosciuta).

Dott. Micaglio, come si classificano oggi le malattie cardiovascolari?
In sintesi le malattie cardiovascolari si dividono in congenite e acquisite: entrambe possono provocare alterazioni strutturali o funzionali a carico del cuore. Tra le patologie acquisite sono comuni l’infarto miocardico acuto, la cardiopatia ischemica e la tossicità cardiaca. Tra le malattie congenite rientrano le malformazioni cardiache e le forme genetiche: esse possono associarsi soltanto alla cardiopatia oppure provocare alterazioni anche a carico di altri organi e apparati.

Quali sono le implicazioni di questo per i pazienti deceduti improvvisamente?
Questa classificazione ha prodotto la fondamentale distinzione tra cause di morte improvvisa associate a cardiopatia strutturale e cause di morte improvvisa in cui il cuore è anatomicamente normale. Pertanto l’esecuzione di un accurato esame autoptico nel paziente deceduto improvvisamente è molto spesso il primo passo verso la formulazione di una diagnosi corretta. Va sottolineato che non di rado emergono diverse cause compatibili con l’improvviso decesso di un paziente. Per questo l’approccio più efficace in questi casi è sempre quello multidisciplinare.

Qual è la difficoltà principale nell’approccio alla morte improvvisa?
Trattare una tematica come quella della morte improvvisa con finalità divulgative è una sfida sia per le implicazioni socio-culturali, connesse al tabù del fine-vita, sia per l’effettiva complessità dell’argomento. Il killer silenzioso, infatti, si avvale quasi sempre di alcuni complici, che noi “addetti ai lavori” identifichiamo come “fattori ambientali”. Tra i principali sono compresi fumo di sigaretta, tossicodipendenza, dieta abituale e uso illecito di steroidi anabolizzanti. Tutti sono senza dubbio implicati in molte cardiopatie che si verificano nei paesi più industrializzati. Il problema principale è dunque identificare l’influenza reciproca di questi fattori, il loro rapporto causale con l’evento e con l’eventuale predisposizione genetica individuale.

Quali sono i fattori ambientali più importanti nella morte improvvisa?
Numerosi studi attribuiscono alla cardiopatia ischemica coronarica la gran parte delle morti improvvise, particolarmente nei soggetti fumatori e con età superiore ai 35 anni (Cross et al, 2011). In questi casi la morte improvvisa si verifica per l’insufficiente apporto ematico al cuore, che pertanto subisce un arresto naturale, anche senza sintomi premonitori (dolore al braccio, astenia o altro). Un ruolo emergente è giocato dall’abuso di sostanze (alcol, cocaina, metanfetamine, steroidi anabolizzanti) che provocano la produzione di sostanze tossiche per il muscolo cardiaco e in grado di determinarne l’arresto (Fuster et al, 2009). Esistono pochi dati scientificamente validi sul fenomeno dell’abuso di steroidi, a causa della segretezza che ne circonda l’utilizzo. Alcune segnalazioni riferiscono di giovani sotto i 35 anni che, in seguito all’assunzione cronica di queste sostanze sviluppano gravi aritmie cardiache, potenzialmente in grado di causare morte improvvisa (Zipes et al, 2007).

Questi fattori possano spiegare la morte improvvisa in tutti i paesi del mondo o solo in alcuni?
Ho elencato i fattori più importanti nel mondo industrializzato mentre per i Paesi in via di sviluppo il quadro è ancora poco chiaro perché al momento non esistono studi paragonabili a quelli già eseguiti in occidente.

Comunque, recenti studi suggeriscono che in alcuni Paesi “emergenti” (Cina, Sudafrica, Thailandia) la modificazione dei fattori ambientali, con passaggio ad uno stile di vita “occidentalizzato” abbia contribuito a triplicare in meno di un decennio i casi di morte improvvisa (Vedanthan et al, 2012).

Quanta differenza può fare il ruolo del medico legale in un caso di morte improvvisa?
Penso che sia importante, specialmente per tre aspetti dell’iter diagnostico: sospetto di morte violenta, esclusione/ identificazione di altre possibili cause ambientali ed esame macroscopico degli organi interni.

Per quest’ultimo punto è fondamentale anche l’esame microscopico di alcuni tessuti, tra cui quello cardiaco, perché è possibile che il killer abbia lasciato nella vittima una traccia invisibile ad occhio nudo, ma rilevabile con altri metodi. Tra questi rientra l’osservazione al microscopio, affidata di solito ad un patologo che lavora sempre a stretto contatto con il medico legale.

Oggi nel nostro Paese sono sottoposti ad autopsia tutti i casi di morte improvvisa?
Purtroppo l’Italia non ha ancora sancito tale obbligo in questa situazione, a differenza di quanto avviene in altre nazioni. Di solito il nostro gruppo viene interpellato dai familiari, ma in alcuni casi siamo stati contattati da colleghi, provenienti da ogni parte d’Italia. Il lavoro di squadra è fondamentale per risolvere questi casi: senza il coinvolgimento di professionisti con ruoli diversi ma complementari è molto difficile ricostruire correttamente il processo patologico e quindi formulare la diagnosi. Nonostante questo, una parte dei pazienti che analizziamo presenta un cuore anatomicamente normale all’esame macro e microscopico.

Come prosegue l’iter diagnostico quando quest’eventualità si verifica?
Non è facile rispondere a questa domanda: dipende molto da caso a caso. In genere i familiari viventi vengono studiati dal punto di vista clinico, mediante visita cardiologica e con una serie di test clinici adatti a verificare la presenza di disturbi del ritmo cardiaco e/o altre malattie cardiovascolari.

In pratica è in questo momento che entra in gioco la sua figura professionale?
In realtà no: in genere i familiari mi portano i referti autoptici del loro parente deceduto improvvisamente. Spesso capita che le indagini non abbiano identificato nella vittima alcuna causa ambientale di morte improvvisa né abbiano riscontrato alterazioni compatibili con una sindrome genetica. Questi casi non vengono valutati soltanto da me, ma da tutto il mio gruppo. Esso si compone oltre a me di un cardiologo (medico specializzato in malattie cardiache), un perfusionista (studia la circolazione del sangue), un fisiologo (studia come funzionano le cellule cardiache) e un biochimico (studia le interazioni tra il cuore e gli altri organi). Qualsiasi decisione sugli approfondimenti da fare in questi casi viene sempre presa da noi cinque, esattamente come avviene in un’inchiesta. Dal 2015 al Policlinico San Donato è attivo un reparto specializzato nella diagnosi e nella cura dei disturbi del ritmo cardiaco. Il reparto è guidato dal Prof. Carlo Pappone che ha chiarito molti aspetti della morte improvvisa e, recentemente, ha proposto un metodo per prevenirla.

Che ruolo ha la genetica tra le cause di morte improvvisa?
Sin dal 2003 molti studi hanno evidenziato una vera e propria predisposizione genetica alla base della morte improvvisa. Essa consegue alla mutazione, ossia al mancato funzionamento di specifici geni che regolano il ritmo cardiaco, consentendo un’attività coordinata tra le varie parti del cuore. Uno dei miei compiti è ricercare questa mutazione nei pazienti affetti e/o nei parenti sospetti per aritmia cardiaca con causa genetica. Ognuno di noi possiede due copie dell’informazione genetica in tutte le proprie cellule: una derivante dal padre e l’altra dalla madre. Ciascuna copia si chiama “gene” e le malattie genetiche conseguono in genere ad un danno, ereditato o di nuova insorgenza, che interessa uno o più geni. In base alle conoscenze attuali è sufficiente possedere mutata una delle due copie del gene associato per avere un rischio di morte improvvisa molto superiore a quello della popolazione generale (Haider et al, 1998).

Esistono situazioni che possono condurre un paziente predisposto alla morte improvvisa?
Ottima domanda: la predisposizione alla morte improvvisa può essere modificata da altri fattori genetici (Aoki et al, 2016). Inoltre molteplici fattori ambientali (farmaci, esercizio fisico, variazioni di temperatura corporea, pasti, ritmo sonno - veglia ed emozioni) agiscono come stimoli precipitanti, in grado di causare il decesso nei pazienti portatori di mutazioni predisponenti. Le forme familiari non si associano ad una prognosi peggiore perché una storia di morte improvvisa nei genitori non è associata con certezza al medesimo quadro clinico nei figli.

Quindi un paziente può morire improvvisamente ignorando di possedere il gene mutato?
Molti pazienti portatori di queste mutazioni sono completamente asintomatici: per questo è importantissimo raccogliere un’attenta storia familiare. Purtroppo è ancora diffusa l’errata convinzione che uno stato di portatore sano di aritmia cardiaca genetica sia molto comune. Inoltre, su internet circolano da tempo notizie ancora più pericolose, una su tutte che sia sufficiente sottoporsi ad un elettrocardiogramma per conoscere il proprio rischio di morte improvvisa.

Se uno dei miei genitori o un mio parente sono morti improvvisamente, quali sono le indagini che dovrei fare?
Anche qui dipende molto dall’esito dell’autopsia nel paziente deceduto. In genere, l’iter diagnostico per i familiari viene deciso caso per caso e si svolge in due livelli successivi: il primo comprende consulenza genetica, visita cardiologica, ECG a riposo, ECG sotto sforzo ed ecografia cardiaca. Il secondo livello comprende ECG Holter nel 24 ore, risonanza magnetica cardiaca e test di provocazione farmacologica.



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