OLTRE IL TUMORE

Un vero e proprio percorso diagnostico - terapeutico per le giovani pazienti affette da neoplasie maligne, con particolare attenzione ai temi della preservazione della fertilità e della gravidanza e con un approccio super specialistico integrato. 
Intervista a Chiara Benedetto - Équipe di Ginecologia e Ostetricia 1 universitaria Ospedale Sant'Anna della Città della Salute di Torino

Nasce all’Ospedale Sant’Anna di Torino il primo ambulatorio “Mamme oltre il tumore”.
Di che cosa si tratta?

“Mamme oltre il tumore” è un servizio ambulatoriale integrato dedicato a tre diverse categorie di pazienti: donne di età inferiore ai 40 anni affette da tumore, che desiderino preservare la propria fertilità prima di sottoporsi a terapie oncologiche che comportino un rischio elevato di compromissione della fertilità; donne alle quali sia stato diagnosticato un tumore durante la gravidanza; donne che, guarite dal cancro, desiderino iniziare una gravidanza.


Da dove nasce l’esigenza di creare questo nuovo servizio?
L’idea di istituire questo servizio nasce dalla constatazione che le donne colpite da tumore in età fertile stanno aumentando e dall’esperienza pluriennale del progetto “Fertisave” attivato nel 1997, presso il Dipartimento Universitario di Discipline Ginecologiche e Ostetriche, con l’obiettivo di preservare la fertilità di bambine e giovani donne che rischiano di veder compromessa la loro possibilità di procreare.


Ci dà qualche numero relativo all’incidenza dei tumori che colpiscono le donne in età fertile e le donne in gravidanza?
Nel 2016 in Italia, circa 5mila donne sotto i 40 anni hanno scoperto di avere il cancro, spesso ancor prima di essere diventate mamme, ma solo il 10% di loro ha avuto accesso alle tecniche di preservazione della fertilità. Grazie ai progressi delle terapie oncologiche, una quota crescente di queste pazienti guarirà definitivamente.

Proprio per questo motivo è fondamentale che, prima di iniziare i trattamenti antitumorali, vengano loro offerti i vari metodi disponibili per tutelare la futura fertilità. Per quanto riguarda la diagnosi di tumore durante la gravidanza si stima che nel nostro Paese possa riguardare circa 500 donne all’anno.

Il numero di tumori diagnosticati in gravidanza è in crescita in tutto il mondo e il primo fattore sotto accusa è l'età sempre più elevata in cui si decide di avere un figlio, perché l'incidenza del cancro aumenta proprio con l'avanzare degli anni. I tipi di tumori più frequenti in età fertile e quindi anche in gravidanza sono i tumori mammari, le neoplasie pre-invasive e invasive del collo dell’utero, le neoplasie ematologiche (linfomi e leucemie), e meno frequentemente i melanomi, i tumori della tiroide, dell’ovaio e del colon retto.


Quali sono gli specialisti che ruotano attorno a questo ambulatorio e quale approccio viene seguito?
Il vissuto della nostra realtà ci ha dimostrato quanto sia fondamentale un lavoro 'di squadra' in cui operino fianco a fianco ginecologi, oncologi, chirurghi, pediatri, biologi, biotecnologi, psicologi, ostetriche e infermieri. Ciò risponde alle Raccomandazioni sull’Oncofertilità presentate dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), dalla Società Italiana di Endocrinologia (SIE) e dalla Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO).


Il Sant’Anna si sta impegnando da tempo sul fronte dell’umanizzazione e della personalizzazione delle cure. Che cosa significa in concreto?
L’umanizzazione degli ambienti ospedalieri viene perseguita all’ospedale Sant’Anna grazie al sostegno della Fondazione Medicina a Misura di Donna, ONLUS che, grazie alla generosità dei suoi sostenitori e di più di 13000 donatori, ha realizzato numerosi interventi volti a rendere i luoghi di cura più rispondenti ai bisogni e ai desideri delle donne. Fra questi è stato concepito un percorso che coinvolge dipendenti, pazienti e familiari, in incontri ed esperienze attraverso le arti, in linea con la metodologia partecipata, che ha reso noto nel mondo il Dipartimento Educazione del Castello di Rivoli Museo di Arte Contemporanea.

Dal 2012 sono stati realizzati interventi strutturali e artistici in diversi ambienti dell’Ospedale, fino a configurare un vero e proprio “cantiere dell’arte” nelle aree considerate prioritarie, come ingressi, scale, sale d’attesa, in cui sta fiorendo un “Giardino perenne” dipinto sulle pareti grazie al progetto a cura del Dipartimento Educazione, e al fondamentale coinvolgimento di coloro che lavorano o frequentano l’Ospedale. Un progetto al quale hanno partecipato anche personalità di rilievo come il Maestro Michelangelo Pistoletto e Massimo Barzagli. Accanto a questa iniziativa dal 2017 al Sant’Anna sono arrivate le ‘vitamine musicali’: musica dal vivo nei reparti per migliorare il tono emozionale delle pazienti, dei loro cari, e del personale.La personalizzazione delle cure prevede che la gestione terapeutica consideri ogni paziente come un caso a sé, così come la sua patologia. Il concetto di fondo è quello di una “terapia disegnata sulla paziente come un abito fatto su misura”. La paziente deve essere riconosciuta come ‘unica’ nella sua complessità e non semplicemente come ‘malata’ e il trattamento e la presa in carico devono essere globali.


Quali sono oggi i tumori che colpiscono con più frequenza la sfera ginecologica?
Il carcinoma mammario è la neoplasia più frequentemente diagnosticata nelle donne, escludendo i tumori cutanei, e si stima che nella popolazione femminile circa un tumore maligno ogni tre sia un tumore mammario: in Italia ne vengono registrati circa 50.000 nuovi casi all’anno. Per quanto riguarda i tumori che colpiscono gli organi genitali, attualmente nel nostro Paese il primo posto è rappresentato dal carcinoma dell’endometrio, ossia del rivestimento interno del corpo dell’utero, di cui si contano circa 8.200 nuovi casi all’anno. A seguire, il carcinoma dell’ovaio e i tumori invasivi del collo dell’utero con circa 5000 e 2300 nuovi casi all’anno, rispettivamente.


Quali sono oggi gli strumenti di cui disponiamo per attuare una adeguata prevenzione?
La prevenzione dei tumori femminili prevede che le donne siano sottoposte a degli screening, esami condotti per individuare una malattia o i suoi precursori, prima della comparsa di sintomi o disturbi. I programmi di screening dei tumori femminili attualmente disponibili prevedono l’effettuazione del pap test ogni 3 anni nelle donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni per la prevenzione e la diagnosi precoce del tumore del collo dell’utero; in alcune Regioni, tra cui il Piemonte, a partire dai 30 anni di età, il pap test viene sostituito dall’HPV test, ovvero la ricerca del DNA del papilloma virus umano, che viene eseguito ogni 5 anni e permette di identificare il virus del papilloma anche in assenza di lesioni. Da quando è stato istituito il programma di screening del carcinoma della cervice uterina l’incidenza delle neoplasie invasive del collo uterino è drasticamente diminuita.

Se tutte le donne tra i 25 e i 64 anni effettuassero un pap test ogni 3 anni, si stima che i casi di tumore del collo dell’utero diminuirebbero del 90%. Per quanto riguarda la diagnosi precoce dei tumori mammari, è prevista l’esecuzione di una mammografia ogni 2 anni per le donne tra i 50 e i 69 anni. È anche possibile accedere al servizio su base volontaria tra i 45 e i 50 anni di età effettuando una mammografia annuale. La mammografia è in grado di rilevare carcinomi mammari di dimensioni minime e quindi di diagnosticare il tumore in fase molto precoce; ciò ha consentito di diminuire in modo significativo la mortalità per questa malattia. Inoltre, nelle donne che sono a rischio di sviluppare un carcinoma dell’ovaio, a causa di una mutazione genetica, sono raccomandati controlli clinici ravvicinati, associati all’ecografia trans-vaginale e alla misurazione del marcatore tumorale Ca125.


A livello di terapia invece, qual è la situazione? Sono stati fatti passi avanti sul fronte della cura negli ultimi anni?
Negli ultimi anni sono stati fatti enormi passi avanti. Ad esempio, lo screening del carcinoma del collo dell’utero ha ridotto drasticamente l’incidenza dei tumori invasivi del collo dell’utero attraverso la diagnosi delle lesioni pre-invasive che vengono curate in modo conservativo. Inoltre, la sopravvivenza per il tumore mammario è passata negli ultimi 20 anni dal 74 al 90%. Tale progresso è dovuto sia allo screening e alla diagnosi precoce, sia al miglioramento delle tecniche chirurgiche e all’introduzione di nuovi farmaci, chemioterapici e biologici.

Per quanto riguarda il trattamento dei tumori dell’apparato genitale, la chirurgia si è progressivamente affinata in modo da preservare sempre di più l’innervazione e quindi la funzione degli organi vicini, in particolare la vescica e il retto.

Inoltre, in casi adeguatamente selezionati, possono essere eseguiti interventi “fertility sparing”, che comportano la preservazione dell’utero e, ove possibile, di una porzione dell’ovaio, in modo da consentire un futuro concepimento.


Come è cambiato nel tempo l’approccio delle donne verso queste problematiche e in particolare verso il rapporto tumore/gravidanza?
In passato il cancro è stato considerato come una malattia mortale e tutto l'impegno nel trattamento era finalizzato esclusivamente alla cura della malattia, e non tanto alla qualità di vita e in particolare alla preservazione della fertilità. Attualmente l’evoluzione delle tecniche chirurgiche, l’utilizzo di nuovi agenti chemioterapici e i follow-up ravvicinati hanno consentito un aumento della sopravvivenza delle donne colpite da tumori ginecologici, rendendo sempre più importanti altri aspetti correlati alla qualità di vita delle pazienti, come la conservazione del potenziale riproduttivo in donne di età inferiore ai 40 anni.

Nel caso di pazienti colpite da un tumore in gravidanza si sa che le possibilità di cura sono sovrapponibili a quelle di donne che lo sviluppano al di fuori della gravidanza. È importante ricordare che la cura è tanto più efficace e meno aggressiva quanto più il tumore è piccolo e non ha ancora dato metastasi. La diagnosi precoce è possibile anche in gravidanza: molti esami, se eseguiti con cautela, possono essere effettuati durante la gestazione.

Per quanto riguarda il trattamento, la chirurgia può venire praticata durante tutta la gravidanza, mentre la chemioterapia può essere somministrata con sicurezza dopo le 12-14 settimane, cioè una volta terminata la formazione degli organi del feto, fino a 35-37 settimane. La scelta di effettuare una radioterapia va discussa con un radioterapista esperto. La consapevolezza che la chemioterapia possa essere utilizzata in gravidanza consente di trattare tempestivamente la malattia e di non dover interrompere la gravidanza. Le gravidanze complicate da una diagnosi di tumore materno sono tuttavia da considerare delle gravidanze ad alto rischio, e pertanto devono essere gestite in centri superspecialistici, ponendo particolare attenzione al monitoraggio della crescita e del benessere fetale.


Si parla molto negli ultimi anni di medicina di precisione. Di che cosa si tratta e qual è la sua opinione in merito?
La Medicina di Precisione è un approccio innovativo che prende in considerazione le caratteristiche di ogni individuo (genoma, ambiente, stile di vita) per definire piani personalizzati di prevenzione e cura delle malattie. Uno dei principali campi di applicazione è proprio l’oncologia, accanto alle malattie neurodegenerative e cardiovascolari. Uno degli aspetti centrali della medicina di precisione è l’identificazione di biomarcatori, che permettano di prevedere il rischio di malattia, la diagnosi precoce, la scelta del trattamento e il monitoraggio dei suoi risultati.

Molti farmaci mirati sono collegati a biomarcatori in grado di predirne la risposta: ad esempio, si sa che nei tumori mammari un anticorpo monoclonale, il trastuzumab, è efficace solo quando le cellule tumorali iper-esprimono il gene HER 2/neu. L’applicazione clinica della Medicina di Precisione, che oggi presenta ancora alcuni limiti, rappresenta la sfida della medicina del futuro.


Mamme oltre il tumore è stato definito da qualcuno l’ambulatorio della speranza. Per lei, professoressa Benedetto, che cos’è?
Effettivamente è così: desideriamo portare un messaggio di conforto e speranza a tutte le donne che si sono ammalate, ma che non vogliono abbandonare il progetto di essere “Mamme oltre il tumore”. Il desiderio di diventare genitori dopo un tumore è stato sottovalutato troppo a lungo. Inoltre, si è spesso erroneamente pensato che portare avanti una gravidanza in presenza di un tumore fosse irragionevole.

Il nostro servizio si propone di prendere in “carico globale” le donne alle quali viene diagnosticato un cancro proprio durante la gravidanza e di offrire alle pazienti, a cui sia stato diagnosticato un tumore prima dei 40 anni, la possibilità di preservare le proprie potenzialità riproduttive prima di essere sottoposte ai trattamenti oncologici.



<< Torna indietro