DA VINCI: UN CHIRURGO MOLTO SPECIALE

La robotica, pur avendo ancora margini tecnici imprevedibili e pur non avendo ancora raggiunto tutta la diffusione possibile, rappresenta l’evoluzione tecnologica più avanzatanel campo della chirurgia mini-invasiva.
Di Paraskevas Lyberis - Dipartimento Cardiovascolare e Toracico, Azienda Ospedaliera e Universitaria - Città della Salute e della Scienza di Torino

Gli interventi in sala operatoria realizzati con l’ausilio di un robot erano poco più che una curiosità una quindicina di anni fa. Nel 1999 Intuitive Surgical ha messo a punto quello che nel giro di qualche anno è diventato il più noto partner dei chirurghi in sala operatoria, Da Vinci, chiamato così in omaggio al genio di Leonardo. Il Da Vinci è il più evoluto sistema robotico per la chirurgia mininvasiva, in campo urologico, ginecologico, per le procedure della chirurgia addominale e toracica. Il chirurgo, fisicamente lontano dal campo operatorio e seduto a una postazione dotata di monitor e comandi, muove i bracci del robot, collegati agli strumenti endoscopici, che vengono introdotti attraverso piccole incisioni.

Il campo operatorio è proiettato tridimensionalmente, con immagini ferme e ad altissima risoluzione. Il robot Da Vinci Xi è formato da tre componenti principali: la console chirurgica posizionata esternamente al campo sterile dotata di due manipolatori (simili a joystick) e di pedali che guidano la strumentazione, il carrello paziente che sostiene le braccia del robot, il carrello visione che contiene l'unità centrale di elaborazione e un sistema video ad alta definizione.

I vantaggi della chirurgia robot-assistita sono:

  • Piccole incisioni con riduzione del traumatismo tissutale
  • Minore sanguinamento e minore necessità di trasfusioni
  • Riduzione della degenza e del dolore post-operatorio
  • Riduzione dei tempi di recupero
  • Più rapida ripresa nello svolgimento delle attività quotidiane
  • Maggiore facilità nell'esecuzione delle manovre chirurgiche complesse. Tale tecnica, oltre ad avere una visione privilegiata e tridimensionale, multiplanarietà dei movimenti degli strumenti contigua al tessuto da manipolare, annullamento tremore trasmesso agli strumenti se manipolati manualmente: tutto ciò si conclude con la radicalità dell’intervento (viene incontro al chirurgo, in quanto lo strumentario robotico simula i movimenti della mano come se si operasse a torace aperto).
  • Maggiore sicurezza per il paziente


Svantaggi della chirurgia robotica:

  • apprendimento per i chirurghi lento
  • costi attrezzatura


Nella Chirurgia Toracica con l’ausilio del robot Da Vinci, può essere realizzata la maggior parte delle procedure chirurgiche:

  • resezioni polmonari minori
  • timectomie con 3 accessi
  • exeresi di cisti mediastiniche
  • neurinomi, metastasi mediastiniche
  • simpaticectomie toraciche
  • lobectomie polmonari con quattro accessi.

Attualmente, presso la S.C.D.U. di Chirurgia Toracica dell'Università di Torino diretta dal Prof. Oliaro oltre alle classiche patologie chirurgiche toraciche come le neoplasie benigne e maligne del polmone, le patologie della pleura, del mediastino, della parete toracica, dell'esofago, dei traumi del torace, dell'enfisema polmonare, dello pneumotorace e della miastenia gravis, ci siamo dedicati alla RATS (robotic assisted thoracoscopic surgery). La RATS nasce per il trattamento mini-invasivo della patologia del timo. Il timo è un organo linfoepiteliale situato nel mediastino anteriore e per una piccola parte nel collo. Ha una forma a piramide quadrangolare e dal momento della nascita il timo va incontro ad una progressiva involuzione e ad una conseguente infiltrazione di tessuto adiposo fino a costituire il corpo adiposo retrosternale. Una quota di parenchima timico ad ogni modo rimane funzionale anche nell'adulto. Il timo ha un ruolo fondamentale nello sviluppo dei linfociti T.

Il timoma è una rara forma tumorale che colpisce il timo. Pur essendo una neoplasia rara (0,15 casi ogni 100.000 abitanti), il timoma è il tumore più comune del mediastino anteriore (50% circa dei casi). Forme di tumori timici più rare del timoma sono il carcinoma timico, il carcinoide timico e il timolipoma. Complessivamente, il timoma rappresenta il 90% circa delle neoplasie che colpiscono la ghiandola timica.

I timomi insorgono tipicamente nei soggetti adulti di età compresa fra i 35 e i 70 anni; possono esserne colpiti anche i bambini, ma si tratta di evenienze estremamente rare. Entrambi i sessi sono interessati pressoché in egual misura. Il timoma è frequentemente associato ad altre patologie ematologiche o immunologiche aplasia eritrocitaria, lupus eritematoso sistemico, ipogammaglobulinemia, sindrome di Lambert-Eaton, miosite, distrofia miotonica, mieloma multiplo, sindrome di Sjögren, tiroidite di Hashimoto ecc. È particolarmente nota la sua associazione con la miastenia gravis; quest’ultima patologia si associa nel 40% dei casi ai timomi (viceversa, soltanto il 21% circa dei soggetti affetti da miastenia gravis sono portatori di timoma).

Una buona parte dei timomi sono asintomatici e la loro scoperta è spesso incidentale; quando un timoma dà segno di sé, la sintomatologia è piuttosto vaga ed è generalmente da ricondurre o alla compressione locale oppure all’infiltrazione delle strutture circostanti; fra i segni e sintomi più ricorrenti vanno ricordati il dolore al torace, la tosse e la dispnea; le forme maggiormente aggressive possono dar luogo a paralisi neurologiche o a sindromi da ostruzione venosa. Dal momento che, come detto, il timoma è spesso associato ad altre patologie, sono presenti anche le manifestazioni legate a tali condizioni. Spesso la scoperta di un timoma avviene casualmente in seguito a una radiografia eseguita per altre motivazioni.

Gli esami utili alla diagnosi sono essenzialmente due: radiografia toracica e TAC. Alla radiografia, in proiezione postero-anteriore, il timoma si presenta frequentemente come una massa lobulata localizzata nel mediastino superiore, nelle vicinanze dell’organo cardiaco e dei grandi vasi sanguigni; la proiezione laterale può essere determinante nell’evidenziare masse di piccole dimensioni che non sono visibili nella proiezione postero-anteriore. La TAC è importante per determinare le esatte dimensioni della lesione neoplastica, il rapporto con le strutture adiacenti e l’eventuale diffusione alla pleura e/o al pericardio. Può inoltre risultare fondamentale nella scoperta di timomi di piccolissime dimensioni che l’esame radiografico non è in grado di evidenziare.

La biopsia è sconsigliata nel caso di neoplasie timiche capsulate in quanto si corre il rischio di disseminazione; è invece necessaria nel caso di lesioni neoplastiche non resecabili oppure nel caso di dubbi diagnostici (la scelta terapeutica è influenzata dal tipo di tumore). La chirurgia rappresenta la terapia di elezione nel caso di timoma. La rimozione totale del tumore è il fondamento della terapia nelle forme capsulate, ma riveste notevolissima importanza anche nelle forme invasive in quanto risulta determinante per la sopravvivenza a lungo termine. A seconda dei casi si ricorre anche alla radioterapia e alla chemioterapia. L’intervento classico (timectomia trans-sternale allargata) è un’opzione che permette una notevole esplorazione del mediastino, ma, richiedendo un’apertura completa dello sterno, è caratterizzato da una notevole invasività. Da molti anni (poco meno di 20), nel caso di timomi capsulati di piccole dimensioni si ricorre a un intervento decisamente meno invasivo, la timectomia videotoracoscopica per la quale sono necessarie pochi piccoli fori su un lato del torace.

Va però precisato che questa tipologia di intervento, per quanto caratterizzata da una bassa invasività, da un migliore recupero post-operatorio, da una riduzione del periodo di degenza e dall’assenza di cicatrici sullo sterno, è limitata, da alcune difficoltà tecniche e, pertanto, non sempre è possibile farvi ricorso. Da alcuni anni è possibile intervenire anche con la tecnica robotica. L'intervento, eseguito in narcosi, prevede l'accesso alla loggia timica (retrosternale) per via transpleurica sinistra mediante 3 piccole incisioni intercostali in regione ascellare di 8 mm l'una, rispettivamente in terzo spazio lungo la linea ascellare anteriore e due altre incisioni rispettivamente in quinto spazio. Attraverso le suddette incisioni si inseriscono l'endoscopio (telecamera) 3D e due strumenti operativi che controllati dal chirurgo tramite due master su una console a distanza fuori del campo sterile eseguono tutti i movimenti chirurgici (dissezione, elettrocoagulazione, taglio, sutura) che sono finalizzati alla asportazione della ghiandola timica.

L'utilizzo di endoscopio 3D e di strumenti che si articolano all'interno della cavità pleurica, rendono lo strumento molto versatile nell'eseguire movimenti chirurgici fini in una loggia molto angusta come quella timica: in questo modo sono asportati il timo "en-bloc" con tutto il tessuto adiposo del mediastino prevascolare compreso tra le due pleuremediastiniche estendendo la dissezione ai poli timici superiori situati alla base del collo. Il tessuto asportato è poi rimosso attraverso uno dei tramiti operativi e attraverso lo stesso è posizionato un drenaggio pleurico per consentire la riespansione polmonare a termine intervento e la eventuale evacuazione di fluidi patologici.

L'utilizzo del sistema robotico consente, a parità di efficacia nella asportazione completa del timo rispetto alle tecniche tradizionali (sternotomia) una significativa riduzione della perdita ematica intraoperatoria, una riduzione della incidenza di complicanze post-operatorie, una significativa riduzione della degenza post-operatoria, a fronte di ottimi risultati in termini di remissione della miastenia gravis nel periodo post-operatorio, che sono sovrapponibili a quelli ottenuti storicamente. Il sistema robotico Da Vinci Xi si dimostra quindi una vantaggiosissima alternativa alla chirurgia aperta nella esecuzione della timectomia nella miastenia gravis, come in molti altri interventi di chirurgia toracica. La robotica, pur avendo ancora margini tecnici imprevedibili e non avendo raggiunto la diffusione possibile, rappresenta l’evoluzione tecnologica più avanzata nel campo della chirurgia mini-invasiva.



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