INNOVAZIONE TECNOLOGICA NELLE RESEZIONI COMPLESSE IN ONCOLOGIA TESTA-COLLO

Il volto ha una importanza fondamentale nella vita di relazione e la sua alterazione, anche minima, può avere effetti devastanti sugli aspetti psicologici di una persona. La profonda conoscenza dell'anatomia di questa sede, l'abilità e l'esperienza del chirurgo sono fondamentali ed indispensabili per una chirurgia così fine ed altamente specialistica.
Di Susanna Catanzaro - Medico collaboratore e ricercatrice presso UOC di Chirurgia Maxillo-Facciale, Otorinolaringoiatria e Odontoiatria - I.R.C.C.S. Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo (FG)

La chirurgia maxillo-facciale si occupa di patologie che interessano il viso e il collo, sedi di strutture anatomiche che hanno funzioni molto complesse e diverse tra loro (ossa, muscoli, organi di senso, vasi e nervi) localizzate in un'area molto ristretta. Il volto, infatti, non è una semplice parte del corpo, ma è nel viso che si compie gran parte della comunicazione non verbale tra le persone. Di qui si intuisce la sua importanza nella vita di relazione e quanto la sua alterazione, anche minima, possa avere effetti devastanti sugli aspetti psicologici di una persona.

Patologie complesse come i tumori del distretto testa-collo possono alterare l'estetica della faccia e altresì compromettere funzioni vitali come la respirazione, la capacità di alimentarsi o di parlare, la vista. Il trattamento chirurgico di patologie di questa regione così complessa ha come finalità principale il ripristino non soltanto della fisionomia del volto nella sua forma più accettabile ma soprattutto delle funzioni fisiologiche gravemente compromesse.

La profonda conoscenza dell'anatomia di questa sede, l'abilità e l'esperienza del chirurgo sono fondamentali ed indispensabili per una chirurgia così fine ed altamente specialistica. Negli ultimi anni la chirurgia maxillo-facciale ha subito una crescita esponenziale: ha attratto l'interesse crescente di giovani chirurghi, ha ampliato i propri orizzonti grazie al confronto con i colleghi di altre specialità favorendo sempre di più un lavoro d'equipe multidisciplinare, è riuscita a sensibilizzare sempre più pazienti che fino a pochi anni fa avevano poca conoscenza di questa branca chirurgica e delle patologie che possono colpire quest’area, ha tratto vantaggio dall'inarrestabile progressione tecnologica che ha riguardato tutti i campi della sfera sanitaria.

Quest'ultimo forse è l'aspetto più tangibile per gli addetti ai lavori, che hanno visto nello sviluppo di strumentazioni hardware e software un alleato importante per la cura di patologie di complessa gestione. Uno degli esempi più eclatanti è stata la progettazione di un navigatore chirurgico, una sorta di gps del corpo umano, che è in grado di dirci in tempo reale, la posizione di uno strumento chirurgico nell'ambito della complessa anatomia maxillo-facciale, con uno scarto di precisione inferiore al millimetro. Questo sistema nella nostra attività ha trovato molti campi di applicazione. In ogni momento è possibile per esempio monitorare la posizione degli strumenti durante la resezione di un tumore anche in zone molto piccole e difficili da gestire o in vicinanza di strutture vitali, aumentando notevolmente la precisione di un'operazione in termini di asportazione radicale della neoplasia.

Definire i limiti di un tumore e garantire una resezione su margini sani a circa 1 cm dalla neoplasia in un campo ristretto non è facilmente eseguibile e richiede una notevole competenza ed esperienza chirurgica. Non va dimenticata l'importanza della navigazione chirurgica durante la fase di ricostruzione tridimensionale di quelle parti che vengono asportate, raggiungendo così degli alti livelli di chirurgia e che richiedono tuttavia un training mirato e ultraspecialistico dell'operatore.

L’innovazione tecnologica ottenuta negli ultimi anni ha permesso di migliorare la precisione e la qualità delle performances chirurgiche, dalla fase di pianificazione al controllo dei risultati ottenuti. Lo scopo del nostro lavoro è quello di illustrare un protocollo di utilizzo della navigazione e della TC intraoperatoria e di valutarne l’applicabilità nella resezione di tumori complessi del distretto testa-collo. Tali tecnologie possono infatti essere un importante ausilio non solo al chirurgo nell’affrontare resezioni di tumori tridimensionalmente complessi, collocati in zone anatomiche di difficile visibilità ed accesso o in stretto rapporto con strutture vitali, ma anche all’anatomopatologo per l’orientamento del pezzo operatorio e per la comprensione della tridimensionalità del tumore nel distretto facciale. Il nostro studio vuole dimostrare che l’utilizzo della navigazione chirurgica nelle resezioni oncologiche complesse permette di ridurre la durata della fase demolitiva, facilitando anche la fase ricostruttiva, di garantire una distanza dei margini del pezzo operatorio almeno a 1 cm dal tumore e facilita l’orientamento del pezzo operatorio da parte dell’anatomopatologo. Dal 2010 a dicembre 2014, periodo preso in esame per l’esecuzione dello studio, 393 pazienti sono stati sottoposti a chirurgia oncologica maggiore presso l’Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale-ORL dell’Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza” di San Giovanni Rotondo.

Nonostante fosse già utilizzata in traumatologia, la navigazione chirurgica è stata introdotta in campo oncologico a partire dal settembre del 2013, come ausilio nelle resezioni oncologiche dei tumori del distretto cranio-facciale. Altro strumento disponibile per un maggior controllo intraoperatorio è la TC portatile, presente nella struttura da circa un anno e da noi utilizzata in casi particolari. I pazienti inclusi nello studio sono affetti da patologia oncologica benigna o maligna coinvolgente le ossa mascellari, recidive di patologia oncologica, patologie coinvolgenti il terzo medio facciale con infiltrazione di più strutture (osso, cute, muscoli e tessuti molli), patologie in stretta contiguità con strutture anatomiche importanti. I pazienti dello studio sono stati sottoposti ad un preciso protocollo volto alla programmazione pre-chirurgica della resezione, all’identificazione di precisi punti di repere e alla loro trasposizione in fase di intervento mediante l’utilizzo della navigazione intraoperatoria. Tale protocollo è stato poi esteso alla fase di analisi istologica del campione, per facilitare il corretto orientamento del pezzo operatorio e una più precisa definizione dei margini di resezione.

In alcuni casi ci si è avvalsi intraoperatoriamente della TAC portatile per controllare l’adeguata demolizione e il rispetto del planning pre-chirurgico. Nel nostro studio, si è messo a confronto un caso del gruppo studio con un caso del gruppo controllo avente come caratteristica comune la stessa tipologia di intervento chirurgico demolitivo. Si è valutato nei due gruppi: i tempi operatori e di pianificazione pre-chirurgica, le problematiche connesse all’utilizzo della metodica, la descrizione e l’orientamento del pezzo operatorio, la distanza media del tumore dai margini di resezione e il relativo range. A nostro avviso la navigazione intraoperatoria ha degli indiscutibili vantaggi, in quanto consente di: ridurre i tempi della fase di resezione chirurgica del tumore eseguita sulla guida di un planning virtuale preoperatorio, una maggiore ampiezza dei margini di resezione soprattutto rispetto a tumori collocati in zone anatomiche di difficile accesso o in stretto rapporto con strutture vitali, una più corretta e precisa accuratezza dei margini, grazie al fatto che facilita l’orientamento dei pezzi operatori, anche quelli tridimensionalmente più complessi, ottimi risultati in ambito ricostruttivo in termini di predicibilità. Tuttavia, la navigazione intraoperatoria presenta degli svantaggi: la difficoltà di apprendimento del processo di pianificazione e registrazione, non può essere applicata in caso di tumori coinvolgenti unicamente i tessuti molli, in quanto non affidabile su strutture non ossee, l’aumento dei tempi di programmazione preoperatoria e dei tempi di registrazione intraoperatoria.

La TC intraoperatoria ha trovato il suo più grande utilizzo in ambito traumatologico per un immediato controllo intraoperatorio della riduzione effettuata delle fratture.

L’affiancamento della TC intraoperatoria alla navigazione chirurgica ha consentito di migliorare ulteriormente la metodica di navigazione.

La disponibilità della TC portatile nel nostro Ospedale ha reso possibile il suo utilizzo in alcuni casi del nostro studio per controllare l’adeguata demolizione e il rispetto del planning pre-chirurgico.

In entrambi i casi si è osservata una corrispondenza della resezione con la programmazione pre-chirurgica.

A nostro avviso la TC portatile andrebbe riservata in casi dubbi, per resezioni di tumori collocati in zone anatomiche di difficile visibilità e in esiti di trattamenti pregressi (chirurgici e/o radioterapici). Una prospettiva futura può riguardare l’integrazione tra il software di programmazione chirurgica e il software di pianificazione della radioterapia. Il planning pre-operatorio integrato con reperi stabiliti intraoperatoriamente viene reso disponibile all’anatomopatologo. Quest’ultimo crea una mappa sul planning chirurgico stabilendo con diversi colori le zone a rischio (le zone positive all’esame istologico) e le zone sane.

Il planning aggiornato viene poi inviato al radioterapista il quale pianifica il piano di trattamento radioterapico stabilendo quali sono le zone di interesse e i volumi da irradiare, risparmiando le strutture adiacenti sane.

Combinando la navigazione intraoperatoria con l'utilizzo di un modellino tridimensionale del cranio dell’ammalato, grazie anche alla disponibilità crescente delle stampanti 3D, siamo in grado di simulare l'intervento chirurgico su un "paziente virtuale": questa è la fase di pianificazione sul software, altamente delicata, e deve essere eseguita in maniera maniacale e precisa, per ridurre al minimo gli errori. Le nuove tecnologie non nascono dalla necessità di incrementare le abilità del chirurgo: chi utilizza questi sistemi sa quanto siano importanti le intuizioni e l’esperienza dell’operatore indipendentemente dall'ausilio di questi strumenti. Il poter programmare il giorno prima l'intervento, il poter prevedere le eventuali brutte sorprese che si potrebbero avere in corso d'opera e simulare le varie fasi dell'intervento riducono di gran lunga i tempi operatori ed ottimizzano il risultato finale. Spesso le nuove tecnologie sono la cartina tornasole di una struttura in crescita che guarda avanti verso il progresso, volenterosa di mettersi in gioco per migliorare i risultati fino ad ora raggiunti.

Non dimentichiamo l'altro versante della medaglia: si parla di investimento economico in termini di costi ed investimento professionale, in termini di formazione, che riguarda non solo il chirurgo in prima fila ma anche il personale infermieristico e paramedico. La collaborazione interdisciplinare con i colleghi di altre specialità, nonché la condivisione delle suddette tecnologie e la disponibilità del personale infermieristico permettono di ammortizzare i costi e creare un gruppo di lavoro con un obiettivo comune di crescita e miglioramento professionale a disposizione per il malato.



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